Амблиопия у детей (ленивый глаз). Причины, симптомы и лечение

Нормальное развитие сетчатки возможно лишь при постоянном её раздражении световыми лучами. Основную роль в зрении играет центральная (фовеолярная) зона сетчатки,  отвечающая за центральное зрение. Её развитие в норме начинается лишь после рождения.  При попадании на сетчатку световых лучей в  ней  генерируются импульсы, которые посредством зрительного нерва передаются в зрительные центры головного мозга, где проходит их дальнейшая обработка.

Под термином “амблиопия” понимают стойкое снижение центрального зрения, неподдающееся коррекции и без видимых изменений на глазном дне.  При  этой  патологии  изменения  происходят  не  в  глазу, а  в  головном  мозге, а точнее  в  зрительных  зонах  коры  головного  мозга,  при  поступлении  искажённой  информации или при резко  ограниченном  потоке  информации.  При  этом  у  ребёнка  не происходит или  замедляется  развитие  участков   нервной  системы,  отвечающих  за  зрение.  Именно  поэтому  лечение  детской  амблиопии  очень  затруднительно, а порой  и  безрезультатно, особенно  после  7  лет,  когда  формирование  глаза в  большей  степени  завершается.

Причины амблиопии у детей

Наличие определённой патологии в глазу может препятствовать попаданию лучей на сетчатку, что может со временем привести к развитию амблиопии (вторичная  амблиопия).  Амблиопия также может развиться и без видимых к тому причин (первичная  амблиопия), на одном или обоих глазах.

Основными составляющими амблиопии являются:

1. Снижение остроты зрения.
2. Расстройство бинокулярного зрения.
3. Неправильная фиксация или  её  отсутствие (не всегда).

В зависимости от причины выделяют  несколько видов амблиопии.

Обскурационная амблиопия развивается обычно при  помутнении   роговицы  (бельмо),  при  врождённом  помутнении  хрусталика (врождённая  катаракта), при птозе.  Она характеризуется  тем, что  при несвоевременной    ликвидации помутнения или птоза сохраняется сниженное зрение, которое  очень сложно, а иногда и невозможно восстановить.

Рефракционная амблиопия возникает вследствие  длительного  отсутствия  коррекции      гиперметропии или астигматизма.

Анизометропическая  амблиопия развивается  на  фоне  анизометропии высокой степени.  Развивается  она на  глазу  с  более  выраженной  анизометропией, не  поддающейся  коррекции. При  этом мозг как бы “выключает” худший  глаз  из  работы.

Видео: Амблиопия у детей. Лечение амблиопии. Ленивый глаз

Дисбинокулярная   амблиопия развивается на косящем глазу при монолатеральном  содружественном  косоглазии.  При этом головной мозг “отключает” косящий глаз, т.к. он мешает нормальному зрению. Дисбинокулярная  амблиопия  при  косоглазии  является  следствием  косоглазия, и  по  мере  её  прогрессирования косоглазие  усугубляется.

Истерическая амблиопия возникает при истерии.

Симптомы амблиопии

По степени снижения зрения амблиопия бывает: слабой степени – 0,4-0,8- средней степени – 0,2-0,3- высокой степени – 0,05-0,1- очень высокой степени – 0,04 и ниже.

Высокая и очень высокая амблиопия сопровождается возникновением косоглазия и, соответственно, нарушением  зрительной  фиксации.  Зрительной  фиксацией называют  неподвижную  установку  глаза при взгляде  на  предмет при правильной (центральной, макулярной) фиксации,  когда  изображение  фиксируется  макулярной  зоной  сетчатки.  В зависимости  от  этого  различают  амблиопию  с  правильной  фиксацией, с  неправильной  фиксацией и  с  отсутствием  фиксации.
Кроме  того,  амблиопия  может быть  односторонней  или  двусторонней. Односторонняя   патология, как  правило,  не  оказывает  отрицательного  влияния  на  жизнь, развитие  и  в целом  на  уровень  здоровья  ребёнка.

Наиболее  частой  причиной  плохого  зрения  у  детей  играют  вторичные  амблиопии, а точнее – рефракционная  и  дисбинокулярная.  Амблиопия  имеет свой “чувствительный”  период, когда  высока  эффективность  лечения. Но  установление  диагноза  в  более  поздние  сроки  снижает  эффективность лечебных  мероприятий  до  минимума.  Длительность  “чувствительного”  периода  у  каждого  вида  амблиопии  своя. Например, для того, чтобы  добиться  хорошего  эффекта  от  лечения  анизометропической  и  дисбинокулярной  амблиопии потребуется  несколько  лет  упорного  лечения, а  для  лечения  обскурационной  амблиопии  - несколько  первых  месяцев  жизни. Таким  образом, чем  раньше  будет  выявлена  амблиопия, или  факторы, приводящие  к её развитию,  тем  эффективнее  будет  её  лечение.  Кроме того, самостоятельно  выявить  амблиопию очень сложно, а порой невозможно.

Обследование ребенка

При  рождении  ребёнка  обращают  внимание  на  наличие  грубой  патологии. Птоз, бельмо   и   врождённую  катаракту  сможет  увидеть  неонатолог   ещё  в  роддоме.  После  чего  ребёнок  должен  быть  безотлагательно проконсультирован  детским  офтальмологом, чтобы  предотвратить развитие стойкой амблиопии.

При  первом  посещении  врача  мама должна  рассказать  о своей  беременности и родах, о болезнях ребёнка, если присутствует  косоглазие,  то необходимо рассказать о том, когда впервые его заметили, один глазик косит или оба, косит постоянно или периодически, есть ли кто-то в семье с   нарушениями зрения и обязательно уточнить  характер этих нарушений,  переносил ли ребёнок инфекционные болезни, травмы, были ли стрессы-  как, чем и как долго лечились и был ли результат от лечения, наблюдается  ли ребёнок у невролога.

Для  точной  диагностики  амблиопии  необходимо  проверить  остроту  зрения. Но  у  маленьких  детей  это  не  представляется  возможным,  поэтому  диагноз  устанавливается  по  наличию этиологических  (причинных)  факторов.  Например,  амблиопия  обязательно  будет  сопровождать  монокулярную  врождённую  катаракту.

Своё обследование врач начинает   с   наружного  осмотра  глаз  ребёнка. Обращает  внимание  на   веки   ребёнка, на  состояние  глазной щели,  на  положение  глазных  яблок, определяет,  нет  ли  у  ребёнка  косоглазия.  Определяет  реакцию  зрачков  на  свет,  и  общую  реакцию  ребёнка  при  внезапном  освещении  глаз. Затем, при  помощи  офтальмоскопа  осматривает  роговицу,  определяет, нет ли её помутнений, изменений   формы и размеров, не  изменены  ли   зрачки, нет  ли  помутнений  хрусталика, изменений  в  стекловидном   теле   и  на  глазном  дне.  Яркий  красный  рефлекс  с  глазного  дна, при  освещении  зрачка  офтальмоскопом,  и  отсутствие  птоза  исключают  наличие  у  ребёнка  обскурационной  амблиопии.

Методом  скиаскопии (или авторефрактометрии)  можно  определить  рефракцию,  тем  самым  исключить  рефракционную  и  анизометропическую  амблиопию. Для  проведения  скиаскопии  врач  садится  напротив  ребёнка  в  одном  метре  от  него  и при  помощи  зеркального  офтальмоскопа  освещает  зрачок, при  этом  появляется  красный  рефлекс  с  глазного  дна.  При  поворачивании  офтальмоскопа врач  отмечает  появление  тени.  Наблюдая за  направлением  движения тени,  врач устанавливает вид рефракции (миопия, эмметропия или гиперметропия). Для  определения её степени, в  зависимости  от  вида  рефракции,  врач подставляет к глазу скиаскопическую линейку,  с  положительными  или  отрицательными  стёклами.  Сделав необходимые расчёты, врач  выставляет  точный диагноз. Таким  же  образом  определяется  и  астигматизм. При этом  в  двух  перпендикулярных  меридианах  определяется  либо  разная  степень  рефракции,  либо  разные  её виды. Перед  проведением  скиаскопии детям до 1 года  за  20  мин. до  исследования  в  глаза  закапывают  0,5% тропикамид. Детям  с  года  до  трёх  лет  за  3-5  дней  до  проведения  обследования  назначают  0,5%  атропин,  с  3  лет – 1%  атропин.

Видео: «О самом главном» № 1163 от 19.01.2015

В  возрасте 6  месяцев, 1 и 2  лет  методика  осмотра  остаётся  прежней. Как  только  ребёнок  сможет  назвать  картинки  на  таблице (это, как  правило,  3  года), то  сразу  необходимо    проверить    остроту  зрения. Определение  остроты  зрения  является  основным  методом  диагностики  амблиопии. Для  этого  важно  не  только  установить  её  снижение, но  и  подтвердить  невозможность  коррекции  стёклами. При  этом  возможно   отсутствие, либо  незначительное  улучшение   остроты зрения  при    полной  коррекции  аметропии. В  зависимости  от  остроты  зрения  врач  определяет  степень  амблиопии.

Также  при  выявлении  амблиопии необходимо  определить  фиксацию  с  помощью  офтальмоскопа. Суть  метода  заключается  в  офтальмоскопии  центральной  зоны  сетчатки,  при  проекции  тени  какого  либо  непрозрачного  предмета. Например,  в  центре  лупы,  с  помощью  которой  врач  осматривает  глазное  дно,  рисуют  тушью  кружок  диаметром  3 мм. Зрачок  исследуемого  глаза  должен  быть  расширен. Врач  закрывает  один  глаз  ребёнка  и  просит  его  зафиксировать исследуемым  глазом  это  пятно  на  лупе.    Врач  должен  чётко  увидеть  фовеолу  и макулярный  рефлекс  вокруг  неё.  При  правильной  фиксации  тень  от  кружка  разместится  в  центре  фовеолы. При  неправильной  фиксации  тень  размещается  эксцентрично. Это  может  быть  устойчивая  неправильная  фиксация, когда  тень  устойчиво  располагается  за  пределами  фовеолярной  зоны-  либо  неустойчивая,  когда тень попеременно проецируется  то  в  одну  зону,  то  в другую, как бы “скачет”. При  отсутствии  фиксации  тень  перемещается  по  глазному  дну, не  задерживаясь  ни  в  одном  месте  глазного  дна.  Отсутствие  правильной  фиксации  это  частое  осложнение  при  дисбинокулярной  амблиопии,  возникающей  при  неаккомодационном  косоглазии. Тогда,  как  при  аккомодационном  и  альтернирующем  фиксация, как правило, центральная.

Видео: Амблиопия - причины и лечение

Амблиопии  свойственно  нарушение  бинокулярного  зрения.  Выявить  это  нарушение  можно  при  помощи  цветотеста (четырёхточечного  цветового  аппарата),  на  диске  которого  находятся  4  разноцветных  горящих  кружка – 2  зелёных, 1 красный и 1 белый. Ребёнку  одевают  очки  с  разноцветными стёклами: перед правым глазом – красное, перед левым – зелёное, при этом правый глаз  видит  только  красный  кружок, а левый  - только  зелёные- белый  кружок для  правого  глаза  кажется  красным, а для левого – зелёным.  При  бинокулярном  зрении  ребёнок  видит  1  красный, 2  зелёных  и  1  белый (иногда  он становится  то  зелёным, то красным). При монокулярном  зрении  ребёнок  будет  видеть  либо  2  красных,  либо  3  зелёных, а  при  альтернирующем – попеременно  то  2  красных, то 3 зелёных. При одновременном зрении – 2 красных и 3 зелёных одновременно.

Лечение амблиопии у детей

Важно  помнить, что  амблиопия  самостоятельно  не  проходит. Только своевременное,  упорное  и правильное лечение даст положительные  результаты.  Как  правило, лечение  амблиопии  напрямую  связано  с  лечением  косоглазия, т.к. амблиопия  является  частым его  осложнением, а косоглазие, в свою  очередь, появляется при высокой амблиопии. Кроме  того,  при  высокой степени амблиопии  нарушается  бинокулярное  зрение, поэтому  лечение  амблиопии  состоит  из  тех  же  этапов,  что  и  лечение  косоглазия.

Для  каждого  ребёнка  составляется  индивидуальный  план  лечения. Лечение  детской  амблиопии  напрямую  связано  с  устранением   причины,  вызвавшей  её  развитие. При  обскурационной  амблиопии – это  хирургическое  лечение:  удаление  катаракты,  устранение  птоза  и др. Оптимальным  сроком  проведения  операции  являются    первые 6   месяцев  жизни  ребёнка,  т.к. более  поздние  сроки  проведения  операции  повлекут за  собой   серьёзные  нарушения  зрения,  в  виде  тяжёлой  амблиопии, не  поддающейся  лечению.  Но  небольшие  катаракты,  при  которых  возможен  осмотр  глазного  дна,  так  рано  не  оперируют.  Оптимальным  возрастом  ребёнка  для  проведения  операций  по  устранению   катаракты  является  4-6  лет  и  старше.

При  дисбинокулярной  амблиопии  зачастую  необходимым  является  хирургическое  восстановление  правильного  положения  глаз.

Если  это  рефракционная,  или  анизометропическая  амблиопия, то  лечение  консервативное.  Его  начинают  с  назначения  коррекции (очков).

Через  некоторое  время (3 недели)  переходят  к  плеоптическому  лечению,  для устранения  конкуренции ведущего  глаза  и  активации  работы  амблиопичного  глаза. Сейчас  широко  используют  для  устранения  амблиопии     активную  и  пассивную  плеоптику. Активная  плеоптика  подразумевает  окклюзию (заклеивание) лучше  видящего (ведущего)  глаза. Пассивная  плеоптика  заключается  в  использовании  различных  компьютерных  программ,  которые  представляют худшему   глазу  пациента  различные  зрительные  задачи,  которые  пациент  должен  решить.

У  детей  1-4  лет   плеоптическое  лечение  начинается  с  пенализации. Суть  состоит  в  целенаправленном  ухудшении  зрения  ведущего  глаза,  при  этом  в  работу  пассивно  вовлекается  худший  глаз. Пенализация  может  проводиться  для  близи  или  для дали. Пенализация для близи  проводится  только  при  сильной  и  средней  степени  амблиопии  и  только  одного  глаза.  При  этом  ведущий  глаз  выключается  из  работы  вблизи. А  для амблиопичного глаза назначается сильная коррекция, при которой он  начинает работать вблизи. Пенализация для близи проводится 4-6 месяцев и, если  присутствует положительный эффект от лечения, и  острота  зрения амблиопичного глаза достигла 0,4,  то переходят к пенализации для дали. Данный  вид  пенализации  применяется  у  малышей  лишь  при  уверенной  фиксации  предмета  амблиопичным глазом.  Суть этого вида пенализации заключается в ухудшении зрения  ведущего глаза вдаль и создании условий для работы амблиопичного глаза.  При этом ведущий глаз выключают из работы посредством применения атропина, либо сильной коррекции, а амблиопичный глаз вовлекают в работу путём  назначения  необходимой коррекции для этого глаза.

С 4 лет становится возможным применение  окклюзии.

Она  также  применяется, если  нет положительного  эффекта  после проведения пенализации. Окклюзия  может  быть  прямой  и  обратной. При  обратной  окклюзии  заклеивается  амблиопичный  глаз. Этот  вид  окклюзии  применяется  на  первых  этапах  лечения  для  амблиопии  с  неправильной  фиксацией,  т.к.  при  неправильной фиксации появляется  ложная макула. Для  погашения  работы этой  макулы  и  назначается  окклюзия  амблиопичного  глаза. При  прямой  же  окклюзии  закрывается  ведущий  глаз, тем самым  вовлекая  в  работу  амблиопичный глаз. Заклеивание  глаза  проводится  либо  при  помощи  кусочка  чистой ткани и пластыря, либо  при  помощи  специального окклюдора, который можно  купить  в аптеке  или специализированном магазине. Находчивые родители просто  закрашивают стекло  очков  кусочком  мыла.  Но  при проведении  прямой  окклюзии важным условием является  наличие центральной фиксации на амблиопичном глазу. Прямая окклюзия проводится в течение 1-12 месяцев  и более, что  зависит  от изменения  остроты  зрения, которое  необходимо проверять  каждые  2-4 недели.  При  постоянной  окклюзии  может  снижаться  острота зрения  ведущего  глаза, при этом переходят к попеременной окклюзии,  при которой  закрывают  попеременно то один, то другой  глаз.  Как  только  острота  зрения  обоих глаз стала  примерно  одинаковой, то  попеременную  окклюзию  продолжают  ещё  около  3  месяцев, а затем  потихоньку отменяют.  Но,  при  отсутствии  эффекта  в  течение  2  месяцев  применения  окклюзии, её  отменяют. Маленьким детям  не  хватает терпения  для постоянной  окклюзии, поэтому  начинать следует  с  нескольких минут в день,  увеличивая  время с  каждым  днём.

Метод  локального   слепящего   засвета  заключается  в  локальном  стимулировании  фовеолярной  зоны  сетчатки  специальными  аппаратами, а также  лазерами.  Важным  условием  для  применения  этого  метода  является  наличие  центральной  фиксации.

При  отсутствии  правильной  фиксации,  начиная  с  двухлетнего  возраста  можно  использовать  общий  засвет  заднего  полюса  сетчатки.
Также  при  устойчивой  неправильной  фиксации   применяют  метод   отрицательного последовательного образа,  суть  которого   заключается  в  возникновении   тёмного  круга  с просветлением  в центре, возникающим  после освещения  сетчатки с расположенным  в центре шариком диаметром  около 3 мм, который при этом закрывает  фовеолярную  зону сетчатки от света.

Для  выработки  устойчивой  правильной  фиксации  при  лечении  амблиопии используют макулотестер.

При  зрении  0,2  и  выше  можно  проводить занятия на амблиотренере. Хороший стимулирующий  эффект  на  амблиопичный  глаз оказывает  амблиостимулятор. Его действие заключается в импульсном воздействии света красно-оранжевого и зелёного спектров на сетчатку. Его удобство заключается  в  том, что  его  можно  использовать  и  в  домашних  условиях.

При  лечении  амблиопии  у  старших   детей  используются  различные  компьютерные  программы.

Дополнительными методами,  особенно  у  детей младше 3 лет  либо  при  наличии  противопоказаний  к  интенсивному  засвечиванию  у  детей  с  патологией  нервной  системы,  являются   рефлексотерапия и  чрескожная  электростимуляция.

При  наличии  амблиопии  отсутствует  бинокулярное  зрение,  поэтому  следующим  этапом  после  плеоптического лечения является ортоптическое, которое  проводится  с  целью  восстановления  бинокулярного  зрения.  К  этому  этапу  переходят по  достижении  ребёнком 4 лет  и  при  остроте  зрения  не  менее  0,4  обоих  глаз. Для  восстановления  бинокулярного  зрения  проводят  упражнения  на  синоптофоре.  При  помощи  этого  аппарата  для  каждого  глаза  посредством  окуляров  представляются  разные  части  одного  изображения,  которые  необходимо  объединить  в  одно. Как  только  у  ребёнка  появилась  способность  к  слиянию, т.е. появилось бинокулярное  зрение, то на  синоптофоре  проводятся  тренировки  по  его  закреплению. Упражнения  по  развитию  бинокулярного  зрения  можно  проводить  и  с помощью специальных компьютерных программ.

Для  усовершенствования  бинокулярного  зрения  проводятся  диплоптические  упражнения,  при  которых   намеренно  вызывают  двоение,  которое  ребёнок  должен  преодолеть.

Комплексное  лечение  целесообразно  проводить  в специализированных  дошкольных учреждениях.

Прогноз при амблиопии

Прогноз  всецело  зависит  от  причины,  вызвавшей  развитие  амблиопии,  и  от  времени её  выявления. Чем раньше она  выявлена и  чем  раньше  начато   лечение, тем лучше  будет  прогноз. При выявлении  какой-либо  патологии,  которая  может  привести  к развитию  амблиопии,  необходимо  сразу  же  её  устранить. Лучше  предотвратить  появление  амблиопии, нежели  её  лечить,  что  очень  непросто.  Если  всё же  амблиопия  развилась,  то  к  лечению  нужно  приступать  незамедлительно.  Особенно  эффективно  лечение  в  возрасте  до  7  лет,  пока  глаз  ещё  формируется. После  7  лет  глаз, как правило, уже  сформирован  и  эффект  от лечения  уже  будет  незначителен,  причём  прогноз  лечения  будет  ухудшаться  всё  больше  и  больше  с  каждым  годом и впоследствии  может  привести  к  необратимому  снижению  зрения. Самый  неблагоприятный  прогноз  при  обскурационной  амблиопии,  поэтому  устранить  причину  необходимо  в  первые  месяцы жизни малыша. При  рефракционной  амблиопии  необходимо  сразу  же  назначить  оптимальную  коррекцию, а  при  дисбинокулярной -  необходимо  как  можно  раньше  устранить  косоглазие, даже, если для этого требуется проведение хирургического лечения.

Высокая  амблиопия  является  показанием  для  посещения  специального  детского  сада, где  зрению  деток  уделяют  особое  внимание, это  и  различные  гимнастические  упражнения, и  упражнения  на  специальных аппаратах, и  различные физиотерапевтические  процедуры. И, что  немало  важно, ребёнок  с  нарушенным  зрением  там  будет  чувствовать себя комфортнее, чем в обычном детском саду. Это позволит беспрепятственно применять постоянную окклюзию и будет способствовать  постоянному ношению очков.

Лечение  амблиопии  требует  большого  усердия,  поэтому  заниматься  нужно  и  дома.

При применении прямой окклюзии можно предложить ребёнку поработать с мелкими деталями конструктора или пазла, раскрасить небольшие  элементы рисунка,  обвести контуры рисунка, прочитать книгу, нанизать бусинки и др.

Хорошо, если  ребёнок  в домашних условиях может  использовать амблиостимулятор  и проводить  ежедневные регулярные  занятия  по  10-15 минут. Кроме всего этого родители должны следить за осанкой ребёнка, особенно при посадке. Книга  должна быть  на расстоянии около 30 см от глаз ребёнка,  рабочий стол должен быть хорошо освещён. Ребёнку запрещено играть  с мячом, прыгать, заниматься спортивной  гимнастикой. Хороший  общеукрепляющий эффект на организм оказывает плавание. Питание ребёнка должно быть разнообразным, полноценным и богатым  витаминами и минералами.

Врач офтальмолог Одноочко Е.А.