Гемолитическая болезнь новорожденных

Гемолитическая болезнь новорождённых — заболевание, вызываемое несовместимостью крови матери и ребенка по различным эритроцитарным антигенам, которые имеются в крови у ребенка (унаследованы от отца) и отсутствуют в крови матери.

Это одно из самых тяжелых заболеваний у новорожденных, которое часто приводит к выкидышам и мертворождениям. В прежнее время летальный исход при этом заболевании составлял 60-80%.

Причины гемолитической болезни

Гемолитическая болезнь новорождённых в большинстве случаев развивается как результат несовместимости крови матери и ребенка по резус-фактору (Rh-фактору) или группе крови, реже — по другим системам.

Rh-конфликт: у Rh-отрицательной женщины ребенок имеет Rh-положительную кровь.

АВО-конфликт: у матери 0(I) группа крови, у ребенка — А(II) (2/3 случаев) или В(III) (1/3 случаев).

При несовместимости по резус-фактору или по группе крови гемолитическая болезнь развивается в 3-6% случаев.

Существуют данные, что гемолитическая болезнь по группе крови развивается не реже, а даже чаще, чем по резус-фактору, но в большинстве случаев протекает легче, поэтому нередко не диагностируется.

Симптомы и клиническая картина заболевания

Различают следующие формы заболевания: отёчная (2%), желтушная (88%), анемическая (10%).

Отёчная форма развивается внутриутробно и является самой тяжёлой. Ранний иммунологический конфликт может спровоцировать выкидыш. При прогрессировании заболевания интенсивный внутриутробный гемолиз (повреждение) эритроцитов приводит к гипоксии, тяжёлой анемии, нарушению обмена веществ и отёку тканей. Образующийся при этом неконъюгированный (токсичный) билирубин плода попадает в кровь матери и обезвреживается её печенью. Ребенок погибает до рождения или рождается в очень тяжёлом состоянии с сильными отёками, очень бледной, лоснящейся кожей. Новорождённые вялы, их мышечный тонус резко снижен, живот большой, бочкообразный, рефлексы угнетены, диагностируется сердечно-лёгочная недостаточность и выраженная гепатоспленомегалия (увеличение селезенки и печени). Концентрация гемоглобина составляет меньше 100 г/л.

Желтушная форма представляет собой наиболее частую, среднетяжёлую форму заболевания. Ее основные симптомы — рано появляющиеся желтуха, анемия и гепатоспленомегалия. Желтуха, дающая апельсиновый оттенок коже, возникает при рождении или в первые-вторые сутки и затем интенсивно нарастает. Чем раньше она появляется, тем тяжелее протекает болезнь. По мере нарастания билирубиновой интоксикации ребенок становится вялым, сонливым, появляются гипотония, гипорефлексия, монотонный крик, патологическое зевание. На третьи-четвертые сутки концентрация билирубина достигает критических значений. Появляются симптомы ядерной желтухи: тонические судороги мышц-разгибателей, ригидность (повышение тонуса) мышц затылка, симптом «заходящего солнца» (закатывание глаз вниз), выбухание большого родничка. К концу первой недели жизни в результате интенсивного гемолиза уменьшается выброс желчи в кишечник (она сгущается) и появляются признаки холестаза. Кожа становится зеленоватой, кал обесцвечивается, моча темнеет, в крови повышается уровень конъюгированного билирубина. Желтушная форма гемолитической болезни обычно сопровождается гиперхромной анемией. Продолжительность анемии в зависимости от тяжести и способа лечения может составлять 2-3 месяца.

Анемическая форма протекает наиболее легко и имеет благоприятный прогноз. Клинически она проявляется сразу после рождения ребенка или в течение первой недели его жизни. Иногда бледность кожи выявляется не сразу, заболевание прогрессирует постепенно- тяжёлая анемия диагностируется на 2-3-й неделе и позже. Общее состояние ребёнка изменяется незначительно, увеличиваются селезёнка и печень. Неконъюгированный билирубин может быть слегка повышен. Гемолитическая болезнь при конфликте по АВО протекает в более лёгкой форме, тяжёлое течение заболевания возможно при несвоевременной диагностике с переходом в билирубиновую энцефалопатию.

При двойной несовместимости гемолитическая болезнь обычно обусловлена А- или В-антигенами и протекает более легко, чем при изолированном Rh-конфликте.

Диагностика гемолитической болезни новорожденных

Антенатальная диагностика. Учитывается несовместимость крови родителей по антигенам, акушерско-гинекологический анамнез матери (предшествующие аборты, выкидыши, мертворождения, рождение больных детей без учёта Rh-фактора). В период беременности не менее 3-х раз определяется титр противорезусных антител в крови. Его величина имеет относительное значение, так как обнаруженные антитела позволяют лишь предполагать вероятность заболевания плода. Динамика изменения титра (резкие колебания) имеет большее значение для прогноза, чем степень его повышения. В случае установленного риска иммунного конфликта исследуются околоплодные воды. При УЗИ на развитие гемолитической болезни указывает утолщение плаценты, её ускоренный рост из-за возможного отёка, многоводие, большой живот плода.

Постнатальная диагностика. Основывается на клинических проявлениях болезни при рождении и сразу после него (желтуха, анемия, гепатоспленомегалия). Большое значение имеют лабораторные исследования (повышение концентрации неконъюгированного билирубина, ретикулоцитоз, , эритробластоз, положительная проба Кумбса при Rh-конфликте). Показатели учитываются в комплексе и в динамике.

Лечение гемолитической болезни новорожденных

Анемическая форма гемолитической болезни лечится дробными трансфузиями (переливаниями) резус-отрицательной крови в сочетании с витаминами группы В, С и препаратами железа (после первого месяца жизни).

В случае тяжелой формы заболевания необходимо как можно раньше осуществить более активную терапию — полную замену крови.

Дробные трансфузии отрицательной крови не могут предотвратить поражение мозга, печени, почек при желтушной форме болезни. Но полное переливание крови будет эффективно, если проведено не позже, чем в первые 36 часов после рождения ребенка.

Основная цель полного переливания крови — удаление поврежденных эритроцитов, являющихся источником токсичного билирубина, а также антител из крови и тканей. При гипербилирубинемии без интенсивного гемолиза единственной целью является удаление непрямого билирубина.

При заменном переливании крови рекомендуется вводить новорожденному 150-180 мл резус-отрицательной кровь на 1 кг веса ребенка. Объем извлеченной крови должен быть меньше объема вводимой крови на 50-60 мл.

Для переливания используется свежая цитратная кровь той же группы не более 3-дневной давности.

После проведения первого переливания крови наблюдается «феномен рикошета», заключающийся во вторичном повышении уровня билирубина. Его степень и длительность зависят от запасов билирубина в тканях больного ребенка, от образования нового билирубина, скорости его связывания и выведения печенью.

Если повторное увеличение содержания билирубина в крови не сильно превышает уровень, который был до переливания, и через несколько часов начинает снижаться, можно отказаться от второй заменной трансфузии. Если уровень билирубина продолжает нарастать, переливание крови повторяют.
Любая степень гипербилирубинемии у новорожденного может быть опасной и требует замены крови из-за риска развития ядерной желтухи.

Переливание крови проводится через пупочную вену путем ее катетеризации (самый удобный способ). Также кровь может удаляться через лучевую артерию, наружную яремную вену, внутреннюю подкожную вену бедра, а вводиться через подкожные вены на голове.

Осложнения при операции замены крови бывают редко. Возможна калиевая интоксикация (при использовании «старой» крови), сопровождающаяся сонливостью, гипотонией мышц, судорогами. Также возможно охлаждение ребенка вследствие использования холодной крови, при отсутствии дополнительного обогрева. Частыми осложнениями являются приступы цианоза, рвота.

От грудного вскармливания в первые 9-11 дней нужно отказаться, так как в женском молоке присутствуют антитела. Кормление становится возможным, когда анализ молока на антитела будет отрицательным.