Лактазная недостаточность у новорожденного и грудного ребенка

Лактазная недостаточность — дефицит фермента лактазы, необходимой для расщепления лактозы (молочного сахара). Основные симптомы ЛН: вздутие, колики, пенистый, жидкий стул зеленоватого цвета. Чаще всего ЛН проявляется у новорожденных и грудничков первого полугодия жизни.

Какие симптомы лактазной недостаточности у грудничка могут наблюдаться? Какие из них являются опасными для здоровья и жизни малыша? Общие признаки ЛН:

• вздутие живота, повышенный метеоризм;
• колики, постоянное урчание в кишечнике;
• пенистый, зеленоватый стул с кислым запахом;
• срыгивания;
• плач, беспокойство ребенка при коликах, во время кормления.

Опасные симптомы:

• рвота после каждого кормления;
• диарея;
• потеря веса или значительный недобор массы тела согласно возрастным нормам;
• отказ от еды;
• обезвоживание организма;
• сильное беспокойство или, наоборот, вялость грудничка.

Чем больше поступает в организм молочного сахара, тем сильнее проявляются признаки ЛН. Тяжесть лактазной недостаточности определяется обезвоживанием и недостаточной массой тела младенца, при этом анализ кала показывает высокое содержание сахара.

Виды лактазной недостаточности

Все виды ЛН можно разделить на две больших группы: первичная и вторичная. У малышей грудного возраста могут диагностироваться оба вида лактазной недостаточности.

Первичная ЛН

Обусловлена недостатком фермента лактазы, но при этом у младенца нет патологии эпителиальных клеток кишечника (энтероцитов). Какие могут быть формы первичной ЛН?

• Врожденная. Встречается очень редко и объясняется генной мутацией. Врожденная ЛН называется гиполактазией или алактазией. Контроль выработки и синтез лактазы у новорожденного нарушен генетически. Если фермент не вырабатывается вообще или его очень мало, а при этом грудничку не будет оказана адекватная медицинская помощь, заболевание может закончиться летальным исходом на первых месяцах жизни. Основной признак врожденной ЛН — недобор, потеря веса, быстрое обезвоживание. Дети с врожденной ЛН нуждаются в строжайшей безлактозной диете на протяжении длительного времени. Еще в начале ХХ века такие малыши были обречены. В условиях современной медицины алактазия эффективно лечится безлаткозной диетой.
• Транзиторная. Диагностируется у маловесных и недоношенных детей. Ферментная система начинает формироваться у плода уже на 12 неделе, лактаза активизируется на 24 неделе внутриутробного развития. Если малыш родился раньше срока, его ферментная система еще не развилась в той степени, чтобы хорошо перерабатывать лактозу, содержащуюся в грудном молоке. Транзиторная ЛН проходит быстро и обычно не требует лечения.
• Функциональная. Это самый распространенный тип первичной ЛН. Она не связана с какими-то патологиями и нарушениями выработки лактазы. Чаще всего причина функциональной ЛН — перекармливание младенца. Фермент не успевает перерабатывать большое количество молочного сахара, поступающего с пищей. Также причиной функциональной ЛН может быть низкая жирность грудного молока. В этом случае пища быстро проходит по желудочно-кишечному тракту, молочный сахар (лактоза) в непереваренном виде попадает в толстый кишечник, что вызывает симптомы ЛН.

Вторичная ЛН

Обусловлена недостатком лактазы, но при этом нарушается выработка и функции энтероцитов. Эпителиальные клетки кишечника могут поражаться при заболеваниях тонкого кишечника (энтеритах), лямблиозе, ротавирусных кишечных инфекциях, аллергии на глютен, пищевой аллергии, радиационном облучении. Также после удаления части кишечника или при врожденном коротком кишечнике могут возникать нарушения выработки энтероцитов. При воспалительном процессе слизистой тонкого кишечника в первую очередь нарушается выработка лактазы. Это объясняется тем, что фермент находится на самой поверхности ворсинок эпителия. И если есть сбой в работе кишечника, то первой страдает лактаза.

Методы диагностики

Диагностика ЛН часто дает ложноположительные результаты и затруднена в связи с возрастом маленького пациента. Какие обследования может назначить врач при подозрении на ЛН?

• Биопсия тонкой кишки. Делается в крайних случаях при подозрении на врожденную ЛН. Это дорогостоящий оперативный метод исследования, но только он может подтвердить врожденную гиполактазию.
• Метод диетической диагностики. Его суть заключается во временном исключении из рациона младенца грудного молока, молочных смесей и замена их низколаткозными или безлактозными смесями. Если симптомы ЛН уменьшаются или вообще исчезают, то диагноз подтверждается. Диетодиагностика — самый достоверный и доступный метод обследования. Но часто возникают трудности с его проведением: дети отказываются от новой смеси, капризничают, да и сам переход на экспериментальную смесь может иметь негативные последствия для незрелой микрофлоры кишечника.
• Анализ на кислотность и содержание сахара в кале. Если pH смещается в сторону кислотности (ниже 5,5), это может указывать на лактазную недостаточность. Если в кале грудничка обнаружены углеводы (выше 0,25%), это также может подтвердить ЛН. Однако эти анализы часто дают ложноположительные результаты и могут говорить о других нарушениях работы кишечника, несформированной микрофлоре.
• Тест на выдыхаемый водород. В толстом кишечнике при брожении лактулозы вырабатывается водород, который всасывается в кровь и выводится из организма с выдыхаемым воздухом. При избыточной лактулозе концентрация водорода выше, что говорит о дефиците лактазы.
• Проба с лактозной нагрузкой. Этот анализ обычно проводится при лактазной недостаточности у детей старшего возраста, поскольку требуются определенные условия его проведения. Исследуется глюкоза в крови сначала натощак (нельзя есть за 10 часов до пробы), затем дают выпить раствор лактозы и исследуют кровь повторно через 2 часа, с интервалом в 30 минут смотрят на изменения сахара. В норме лактоза в кишечнике расщепляется на глюкозу, которая всасывается в кровь, и должна увеличиться (по сравнению с уровнем сахара натощак) в два раза. Но если есть дефицит лактазы, лактоза не расщепляется, уровень глюкозы в крови не повышается или повышается незначительно.

В первые месяцы жизни у грудничков наблюдается неполное переваривание лактозы, поэтому так часто пробы с нагрузкой лактозы и водородный тест дают положительные результаты. В большинстве случаев они говорят лишь о функциональной ЛН.

Принципы лечения

Лечение лактазной недостаточности затрудняется, если установлен диагноз «врожденная гилактазия». При транзиторной и функциональной ЛН картина не настолько критичная. Какими способами устраняются симптомы ЛН?

• Коррекция питания. Казалось бы, полное исключение молочного сахара из питания малыша решает все проблемы с непереносимостью лактозы. Но это вещество является естественным пробиотиком и полезно для формирования кишечной микрофлоры, от него нельзя полностью отказываться. В острые периоды и при тяжелых формах ЛН молочный сахар исключается полностью. Но при функциональной ЛН его количество ограничивается. Объем допустимой лактозы в рационе регулируется показателями сахара в кале.
• Естественное и искусственное вскармливание. Чем кормить младенца? Неужели нужно отказываться от грудного вскармливания (ГВ) и переходить на искусственное? Отказываться от ГВ не стоит. Для малышей, находящихся на естественном вскармливании, рекомендованы ферментные добавки: «Лактаза Беби», «Лактазар» и другие. Фермент разводят в сцеженном грудном молоке и дают грудничку перед кормлением. Если ребенок находится на искусственном вскармливании, рекомендованы низколактозные или безлаткозные смеси. Также в период обострения можно ввести комбинированный тип кормления.
• Особенности прикорма. У детей с признаками ЛН нужно с большой осторожностью вводить прикорм и записывать реакцию на тот или иной продукт. Прикорм стоит начинать из овощей. Каши следует готовить только на воде (предпочтительнее — рисовая, кукурузная, гречневая). Нежирные кисломолочные продукты можно понемногу вводить только после 8 месяцев и следить за реакцией. У малыша не должно быть вздутия, урчания, болей в животе, поноса после употребления кисломолочных продуктов. Цельное молоко запрещено, творог можно давать после года.
• Объем пищи. При симптомах ЛН важно не перекармливать малыша. Лучше кормить чаще, но меньшими порциями. У малыша вырабатывается столько лактазы, сколько ее необходимо для нормального объема молока и содержащейся в нем лактозы. С большим объемом лактозы ферментная система не справляется. Поэтому часто бывает, что уменьшение объема (при этом малыш нормально набирает вес) решает проблему ЛН.
• Ферменты для улучшения поджелудочной железы. Врач может назначить курс «Мезима», «Креона», «Панкреатина» и других ферментов, которые облегчат работу ЖКТ.
• Пробиотики. При помощи пробиотиков корректируется микрофлора кишечника, нормализуется его перистальтика. В этих препаратах не должна содержаться лактоза, также они должны хорошо расщеплять углеводы.
• Симптоматическое лечение. При выраженном метеоризме, коликах, стойкой диарее и болях в животе врач может назначить средства от поноса, вздутия, спазмолитики.

Питание кормящей мамы и особенности грудного вскармливания

Кормящим мамам не рекомендуют употреблять цельное молоко, но кисломолочные продукты не запрещены. Специалисты по грудному вскармливанию не дают каких-то особенных указаний по диете мамы при ЛН у малыша. Но обращают внимание на прикладывание крохи к груди и особенности кормления. Переднее молоко содержит наибольшую часть лактозы. Если молока много, грудничок быстро насыщается богатым лактозой молоком и не добирается до «заднего», наиболее жирного. При ЛН рекомендуют не менять грудь при одном кормлении, немного сцеживать переднее лактозное молоко, чтобы ребенок высасывал питательное заднее молоко. В этом случае пища намного дольше задерживается в ЖКТ, и лактоза будет успевать расщепляться в кишечнике. Признаки ЛН постепенно уйдут.

Кормящие мамы могут сегодня услышать и такую рекомендацию врачей: прекратить грудное вскармливание и полностью перейти на низколактозную или безлактозную смесь. Это крайняя мера при выраженной, тяжелой форме ЛН. В большинстве случаев грудное кормление сохранять не только можно, но и нужно. Диагноз «лактазная недостаточность» в современной педиатрии настолько популярен и «раскручен», что у многих здравомыслящих мам вызывает подозрение и недоверие.

Лечение лактазной недостаточности у грудничка проводится комплексно: низколактозная диета, ферментотерапия, курс пробиотиков для нормализации микрофлоры кишечника. Если при функциональной ЛН у ребенка нормальный вес и развитие, не стоит выискивать у малыша болезнь. Однако при врожденных, тяжелых формах лактазной недостаточности может возникать угроза не только здоровью, но и жизни ребенка. При стойкой ЛН страдает нервная система, может быть отставание в развитии.